Continuando o tema da última semana, hoje também vamos falar sobre desprescrição, porém desta vez de antidepressivos: sertralina, fluoxetina, escitalopram, venlafaxina… nomes que podem soar estranhos, mas que fizeram parte da vida de 4% dos brasileiros no último ano1. Nos Estados Unidos, esse número chega a 13%2, provavelmente por maior acesso ao tratamento3.

Uma breve introdução

A disseminação do uso de antidepressivos se deve em grande parte ao desenvolvimento dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) no final da década de 80. Essa nova classe medicamentosa, com menos efeitos colaterais e menor risco de toxicidade, permitiu a prescrição mais segura de antidepressivos4.

A euforia foi tanta que os anos 90 foram batizados por George H. W. Bush como a “década do cérebro”. Desde então, estes novos antidepressivos têm sido umas das principais ferramentas da psiquiatria moderna, ajudando milhões de pessoas com depressão, ansiedade e até mesmo outros transtornos.

Porém, esquecemos que não basta saber quando prescrever uma medicação – também é essencial saber quando (e como) retirá-la!

Para depressão, por exemplo, uma diretriz de 20235 recomenda manter a medicação por 6-12 meses após a resolução do quadro, e também dá orientações gerais de como reduzir, mas reconhece que:

Poucos estudos sobre prevenção de recaídas diferenciaram sistematicamente os sintomas de descontinuação dos sintomas de recorrência, e menos ainda investigaram estratégias para interromper o uso de antidepressivos

Para entender melhor essa passagem, preciso explicar um pouco mais.

A orientação de manter o antidepressivo por um período x após a melhora é baseada em estudos de prevenção de recaída. Nesses estudos, comparamos o que acontece com pacientes que mantêm o uso da medicação versus pacientes cuja medicação é interrompida.

A grande (enorme) questão é que ainda não temos certeza se os sintomas apresentados pelos pacientes que param a medicação representam a recidiva da depressão ou se são sintomas de retirada – algo esperado quando interrompemos medicações de uso contínuo.

Isso é crucial porque se os sintomas observados forem de retirada, e não de recaída, uma redução mais cuidadosa pode permitir interromper o antidepressivo com segurança mais cedo do que se imagina.

Não à toa, uma outra diretriz para tratamento de depressão indica a pesquisa sobre interrupção de antidepressivos como uma prioridade6.

Seguindo essa recomendação, vamos ao artigo de hoje.

Ao artigo

Publicado este mês na Lancet Psychiatry, o artigo dessa semana7 é uma revisão sistemática e metanálise de rede. Um dos grandes benefícios desse tipo de estudo é a enorme quantidade de dados agregados. Nesse artigo, foram analisados 76 estudos, totalizando 17,379 pacientes!

Este artigo revisou toda a literatura publicada até hoje sobre uma pergunta em específico, comparando os resultados dos estudos encontrados para chegar a uma resposta. Neste caso, a pergunta foi:

Qual a melhor estratégia para desprescrever antidepressivos em pessoas com depressão ou ansiedade remitidas?

Os autores definiram que a melhor estratégia para desprescrição seria aquela em que menos pacientes apresentassem recidiva de sintomas ao fim do estudo. Em outras palavras, aquela em que mais pacientes “continuassem bem” mesmo após a redução do remédio.

As estratégias foram divididas em:

1. Redução lenta (>4 semanas);

2. Redução rápida (≤4 semanas);

3. Manutenção em subdose;

4. Manutenção em dose atual.

É importante ressaltar que apenas nas estratégias 1 e 2 a medicação era retirada. Além disso, todas essas estratégias poderiam estar associadas ou não à psicoterapia. Por fim, o parâmetro de comparação principal foi a pior estratégia que temos: interromper a medicação sem desmame, o que pode ocasionar muitos sintomas de retirada. Dessa forma, podemos avaliar “o quão melhor” cada estratégia é em comparação a parar de vez com o remédio.

Aos resultados

As únicas estratégias que foram superiores a interromper a medicação abruptamente foram, em ordem de eficácia:

1. Manutenção em dose atual, com ou sem psicoterapia;

2. Redução lenta com psicoterapia;

3. Manutenção em subdose (nesse caso, nenhum estudo associou psicoterapia).

O que isso quer dizer?

Em primeiro lugar, vemos que a redução em menos de 1 mês não é diferente de parar a medicação de vez. Ou seja, quando escolhemos interromper a medicação, é preciso um desmame mais longo para que a interrupção dê certo.

Segundo, a redução lenta só foi eficaz quando associada com psicoterapia. Esse achado demonstra como a psicoterapia é importante para o tratamento bem-sucedido. Nela, aprendemos novas formas de nos relacionar com os outros, com o mundo e conosco – aprendizado duradouro, ao contrário do efeito medicamentoso.

Terceiro, e talvez menos óbvio, vemos que reduzir a medicação lentamente em conjunto com psicoterapia teve eficácia semelhante a manter o remédio na dose atual.

Ou seja, as pessoas que reduziram o antidepressivo lentamente enquanto faziam psicoterapia “continuaram tão bem quanto” aquelas que mantiveram o uso do remédio!

Conclusões

O processo de tentar parar de usar um antidepressivo merece tanta atenção quanto o início. Caso feito de forma desorganizada, pode levar a sintomas de retirada ou mesmo recidiva dos sintomas iniciais, aumentando ainda mais o receio de interromper a medicação.

Além disso, é importantíssimo lembrar que todos os pacientes do estudo estavam em remissão. Ou seja, foram avaliados clinicamente e considerados estáveis o suficiente para iniciar a redução do medicamento. Então, nada de tentar fazer isso por conta própria!

A decisão de reduzir ou interromper um antidepressivo deve sempre ser individualizada e acompanhada por um profissional, levando em conta o histórico do paciente, o momento atual e aspectos farmacológicos da medicação em uso.

No fim das contas, a desprescrição não é sobre “parar o remédio a qualquer custo”, mas sim sobre saber identificar o momento certo para tentar, e também sobre fazê-la da forma mais segura possível – a qual, com certeza, nunca será sozinho.

Referências